La lombalgia cronica (CLBP) è un disturbo comunemente diffuso, con una prevalenza sempre più elevata e tassi di disabilità relativamente importanti. Grazie alla divulgazione di studi di settore e linee guida diagnostiche-terapeutiche, sappiamo che circa l’85% dei casi di CLBP rientri nella categoria “non specifica” (Deyo RA, Phillips WR.1996), ovvero, in un particolare gruppo nosologico di disturbi non riferibili ad alterazioni delle strutture della colonna vertebrale (es. disco intervertebrale, articolazioni inter-apofisarie) né imputabili ad un interessamento delle strutture nervose periferiche. Se da una parte tale categorizzazione ha permesso di distinguere il problema da quadri patologici simili, dall’altra la definizione “non specifica” (CLBP-ns) rischia di perpetuare evidenti lacune eziologiche, a loro volta incidenti sull’individuazione di approcci terapeutici specifici e risolutivi. Nonostante siano stati ipotizzati una varietà di problemi muscoloscheletrici alla base della CLNP-ns (nb. problemi raramente identificati), la visione clinica attuale sembra rimanere incentrata su una considerazione multifattoriale e sfaccettata del disturbo. Ovviamente, questo vuoto concettuale non è stato accettato da tutti i clinici di settore e man mano, si sono accumulati suggerimenti circa la necessità di comprendere le reali causalità del problema e sul concepire la CLNP-ns come una sindrome determinata da perturbazioni nel controllo neuro-muscolo-scheletrico della regione lombosacrale e pelvica (Freburger JK et al 2009; Weiner DK et al. 2020).

Lombalgia cronica: la proposta osteopatica

In questi mesi, su “The Journal of osteopathic medicine” gli osteopati Nicodemus CL e colleghi (Nicodemus CL et al, 2022) hanno lanciato l’ennesimo guanto di sfida alla visione classica della CLNP-ns asserendo che, dietro tale condizione, si celerebbero cause ben specifiche e prevedibili, al punto da rendere la definizione “non specifica” fuorviante e fuori luogo. Rifacendosi al principio dell’omeostasi, al fenomeno dell’inibizione muscolare artrogenica (IMA) e considerando il sistema neuro-muscolo-scheletrico esattamente come la maggior parte dei sistemi fisiologici del corpo, i quali sono in grado di regolare la propria funzionalità grazie ad un sistema di controllo feed-back, sarebbe possibile concepire la CLBP-ns sotto una luce differente. Come introdotto nella pubblicazione, quando un’articolazione periferica risulta essere in disfunzione, i muscoli e i tessuti circostanti sono soliti essere inibiti o facilitati da specifiche afferenze sensoriali e risposte efferenti motorie. Secondo gli autori, l’alterato feedback neuro-muscoloscheletrico (NMSK) delle strutture della regione lombosacrale e pelvica (LSP), sarebbe determinato da un fenomeno patologico già noto in letteratura ed in grado di determinare la comparsa della lombalgia cronica non specifica. Ma cosa ha spinto gli studiosi a sbilanciarsi in maniera così marcata verso una tale posizione?

Lo studio

I ricercatori hanno condotto una revisione retrospettiva di 252 cartelle cliniche (qui lo studio) appartenenti a pazienti con diagnosi di CLBP-ns, della durata minima di 3 mesi, riferite al periodo di tempo compreso tra il 1° gennaio 2008 e il 31 dicembre 2016 (scelta cronologica randomizzata). La popolazione indagata ha incluso individui dell’età compresa tra 18 e 95 anni, con criteri di esclusione riguardanti disturbi spinali o neurologici, fratture spinali, grave osteoporosi, scoliosi, artrosi della colonna vertebrale, coxartrosi, diagnosi di tumori retroperitoneali e linfoadenopatie, diagnosi di radiculopatia della colonna lombare verificata mediante imaging, elettromiografia e test della velocità di conduzione nervosa (EMG/NCV). Sono stati altresì esclusi pazienti sottoposti a interventi chirurgici della colonna vertebrale, fatta eccezione per gli interventi di rizotomia, iniezione epidurale ed impianti neuro-stimolatori del midollo spinale completati entro 3 mesi prima dell’inizio dello studio. Per ciascuno dei partecipanti è stata riportata la presenza o l’assenza di restrizioni a livello dell’articolazione sacro-iliaca (SIJ) e la palpazione diretta di 7 strutture strategicamente coinvolte nel controllo del sistema lombo-sacrale e pelvico, in particolare: legamento ileolombare (ILL), muscolo psoas (PSM), legamento dorsale lungo (LDL), legamento sacrotuberoso (STL), muscolo piriforme (PIM), fascia ileo-tibiale (ITB) e muscolo grande adduttore (HAM). La restrizione SIJ è stata determinata clinicamente utilizzando tre test: test flessorio in ortostatismo (TFE), test flessorio da seduti (TFS) ed il pelvic rocking test. La presenza o l’assenza di dolore alla palpazione delle strutture sopracitate, verbalizzato dal paziente, è stata registrata secondo binomio 1- 0 (1 per presenza di dolore, 0 per una sua assenza).



Risultati dello studio e pensiero degli autori

La disfunzione SIJ è stata riscontrata in 166 pazienti, corrispondente al 66% dei partecipanti inclusi nello studio. L’associazione con la dolorabilità evocata alla palpazione delle sette strutture muscolari e ligamentose si è dimostrata statisticamente significativa, ad esclusione del legamento dorsale lungo (LDL). L’analisi dei dati dello studio sembrerebbe supportare l’ipotesi che la CLBP-ns sia determinata, spesso e volentieri, da una perturbazione nel sistema neuro-muscolo-scheletrico della regione pelvica e lombo-sacrale, e che la disfunzione dell’articolazione sacro-iliaca sia determinante per innescare cambiamenti patologici in tal senso. Come accennato, queste dinamiche potrebbero essere riconducibili al fenomeno dell’inibizione muscolare artrogenica (IMA), ovvero, ad un ciclo continuo di atrofia e debolezza dei muscoli estensori del sistema lombo-sacrale e pelvico (muscoli glutei) ed una contemporanea facilitazione delle sue componenti flessorie (psoas, retto femorale ed iliaco). Questa tesi sarebbe concorde ad altre osservazioni e modelli ampiamente condivisi in letteratura (Hossain M, Nokes LD. 2005; Morris CE et al. 2006; Hungerford et al. 2003), in particolare, alla riduzione della discriminazione e controllo propriocettivo nei pazienti affetti da CLBP-ns (De Stefano LA, 2017; Panjabi MM, 1992; Morris et al. 2006; Reeves NP, Cholewicki J, 2010) e non si discosterebbe molto dalla classica visione osteopatica, dove vengono enfatizzati principi come l’autoregolazione dei sistemi corporei e l’interrelazione struttura/funzione.

Il fenomeno dell’inibizione muscolare artrogenica (IMA) in breve

Da un punto di vista biomeccanico, le articolazioni sacro-iliache sono strategicamente coinvolte nella ridistribuzione della forza peso e nella gestione delle forze inerziali espresse in corso di movimento o durante le reazioni di spinta al suolo. Tale capacita è garantita sia dalle caratteristiche anatomiche appartenenti al sistema lombo-sacrale e pelvico (LSP) ed in particolar modo, dall’azione dei muscoli e legamenti corrispondenti. Tuttavia, qualora qualunque di questi elementi non dovesse funzionare correttamente, l’intero sistema LSP potrebbe risultare disfunzionale e determinare nel tempo un quadro sintomatologico riconducibile al CLBP, con ripercussioni sul tono e trofismo delle sue componenti attive ovvero i muscoli.
La maggior parte delle informazioni sensoriali articolari viene garantita dai meccanocettori, ovvero, dei piccoli corpuscoli sensibili alle tensioni meccaniche e capaci di veicolare informazioni utili a preservare la corretta sensibilità propriocettiva. In condizione di normalità, tali recettori inviano informazioni eccitatorie al midollo spinale (afferenze), mentre in corso di restrizioni articolari, gli stessi recettori veicolano i propri impulsi verso particolari tipologie di neuroni, gli interneuroni GABAergici inibitori, i quali determinano a loro volta un ridotto reclutamento dei motoneuroni associati ai muscoli articolari. Questo meccanismo fisiologico di inibizione presinaptica e postsinaptica, nel lungo termine, potrebbe sfociare in conseguenze patologiche determinando alterazioni trofiche e toniche dei muscoli scheletrici estensori (atrofia preferenziale delle fibre muscolari di tipo II – vedi: Stokes M, Young A.1984), facilitare il reclutamento dei muscoli flessori, causare una ridotta capacità di reclutamento e controllo neuro-muscolo-scheletrico ed infine concorrere a strutturare la lombalgia cronica non specifica. Per qualsiasi approfondimento è possibile leggere l’articolo originale consultando il link in basso.

Fonte
Nicodemus CL, Sikorskii A, Epstein J. Revisiting chronic low back pain: evidence that it is not non-specific. J Osteopath Med. 2022 Nov 29. doi: 10.1515/jom-2022-0092. Epub ahead of print. PMID: 36448422.