Con Popping sound (PS) si intende quel caratteristico suono prodotto dalle articolazioni in corso di manipolazioni ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA) o più semplicemente, quel comune schiocco articolare che siamo soliti avvertire quando tentiamo di “sgranchire” il corpo o le dita. Questi reperti sonori sono entrati da tempo nell’ottica culturale comune, innescando spesso falsi miti e leggende che poco hanno a che vedere con la reale fisiologia corporea.

In letteratura scientifica, molto è stato scritto in merito alla loro origine ed attualmente le teorie più accreditate ruotano intorno ai concetti di cavitazione e tribonucleazione. Per cavitazione si intende quel fenomeno fisico attraverso il quale si genera un’implosione di piccole quantità di gas raccolte all’interno di un fluido (in questo caso il liquido sinoviale), con classica produzione di rumore e un periodo refrattario tipicamente descritto di 15-20 minuti. Per tribonucleazione invece, si intende quel noto processo in cui due superfici articolari, caratterizzate da interposizione di film fluidico (liquido sinoviale) tendono a indurre resistenza alla loro separazione (attrazione viscosa); con l’aumentare delle forze di separazione e con il raggiungimento del punto critico in cui le forze di resistenza vengono improvvisamente vinte, si determina l’immediata creazione di una cavità gassosa all’interno del suddetto fluido, con produzione caratteristica di suono.

Popping Sound: stralci della letteratura

Recentemente i ricercatori Suja e Barakat (2018), mediante una complessa analisi di calcolo matematico e la registrazione del rumore articolare proveniente dalle articolazioni metacarpo-falangee, hanno teorizzato che il PS sia correlato ad una caduta di pressione intra-articolare e al conseguente collasso istantaneo (pochi millisecondi) delle bolle di gas contenute all’interno del liquido articolare. I risultati di questo studio si sono rivelati coerenti con alcune delle prime osservazioni sperimentali sull’argomento, effettuate da Unsworth e colleghi nel lontano 1971. A quel tempo, i ricercatori dichiararono ufficialmente che fosse proprio il meccanismo di implosione delle bolle gassose a causare il fantomatico suono.

Viceversa, Kawchuk et al. hanno dichiarato che il suono dipenda dalla formazione di una sacca gassosa, la quale risulterebbe visibile per diverso tempo dopo il PS. Gli autori sono giunti a questa conclusione nel 2015, quando sottoponendo dieci articolazioni metacarpo-falangee a risonanza magnetica, hanno evidenziato come l’aumento delle forze di trazione e il raggiungimento della separazione delle superfici articolari, inducesse un rapida comparsa di cavità gassosa e produzione tipica di suono (tribonucleazione), all’intero delle articolazioni osservate. Secondo altri autori (Malghem et al. 2011), la permanenza di questa cavità gassosa potrebbe perdurare fino un massimo di 30 minuti.

Ora, nonostante siano passati ben sessant’anni dalle prime ricerche in merito (ad essere pignoli, le prime teorie risalgono addirittura al 1911), la fonte del rumore articolare continua a essere dibattuta, questo a causa di prove sperimentali inconcludenti o per la limitazione della risoluzione temporale delle tecniche di imaging.

Perché siamo così fissati?

Ultimamente Firas Mourad e colleghi (2019), hanno confutato la nozione secondo la quale possa essere possibile eseguire una tecnica HVLA, mirata e specifica ad una singola faccetta articolare. Secondo quanto riportato dal documento, i professionisti manuali dovrebbero aspettarsi più PS di quanti ritenuti fin’ora. Similmente, Ross e colleghi (2004) hanno riscontrato che, in corso di HVLA spinale, l’espressione numerica dei PS possa variare da 1 a 6. A queste, sono seguite ulteriori osservazioni fra le quali ricordiamo quelle Cramer et al. (2011).

Tali dichiarazioni sembrano suggerire l’impossibilità di riconoscere con certezza quale livello articolare esprima il PS durante le manipolazioni HVLA lombari e che il suono potrebbe manifestarsi a più livelli spinali o addirittura sul lato vertebrale non manipolato. Al giorno d’oggi molti terapisti (es. Fisioterapisti, Osteopati, Chiropratici, Terapisti manuali), basano il successo delle loro tecniche di manipolazione sul feed-back sonoro del popping sound (PS); tuttavia tali convinzioni si sono diffuse in un contesto di paucitá di prove. Pertanto chiediamoci: è davvero così importante ottenere il raggiungimento del tanto agognato popping sound?

Alla luce dei dati a disposizione, emerge che il popping sound non sia poi cosi necessario per la riuscita della tecnica. D’altronde, se ci pensiamo bene, fin dalle origini queste tecniche sono state descritte come manovre dirette, eseguite contro barriera di restrizione, all’interno dello spazio parafisiologico e contenute entro la barriera anatomica. Non è mai stato dichiarato che la tecnica dovesse essere obbligatoriamente rumorosa per poter funzionare. Da sempre, l’atto correttivo è stato ricondotto all’impulso contro resistenza e non all’eventuale presenza di un rumore articolare considerabile, in questo caso, un semplice elemento accessorio. Forse, bisognerebbe tornare a chiedersi cosa determini realmente l’efficacia delle tecniche HVLA.

In ogni modo, volendo accennare ad una breve cronistoria sull’argomento, già nel 2003 Flynn TW e colleghi, mediante uno studio prospettico di coorte (71 pazienti con LBP non radicolare), hanno fornito le prime flebili prove di come l’efficacia della tecnica non fosse correlata al palesarsi del popping sound. I partecipanti di questo studio sono stati sottoposti ad esami valutativi e ad un percorso di trattamento standardizzato. Tutti i pazienti sono stati trattati con una tecnica manipolativa della regione sacro-iliaca, durante la quale è stata riportata eventuale presenza o assenza di PS. La rivalutazione post 48 ore ha determinato l’analisi dei cambiamenti nel range di movimento (ROM), dei punteggi PRS (numeric pain rating scale) e i punteggi modificati dell’Oswestry Disability Questionnaire (ODQ). In entrambi i gruppi (PS e non PS), è subentrato comunque un aumento del ROM, un miglioramento dei punteggi PRS e punteggi ODQ modificati, tutto senza un’ apparente differenza tra i gruppi.

Successivamente nel 2007 Cleland JA, Flynn TW, Childs JD, Eberhart S. in uno studio sulle manipolazioni toraciche, volte al miglioramento dei parametri di dolore e funzionalità nei pazienti con dolore meccanico cervicale, hanno sottolineato le stesse osservazioni. Anche questa analisi ha fornito prove preliminari rispetto al dato di fatto che non vi sia alcuna relazione tra il numero di PS udibili durante la manipolazione ed i miglioramenti clinici dei soggetti.

Popping sound: cosa ne pensano i pazienti? 

Sul Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics è stato appena pubblicato un sondaggio trasversale, condotto in Italia dal 7 gennaio 2019 al 20 aprile 2019, ad opera del gruppo di Bergamino M e colleghi. Attraverso il reclutamento online, sono stati raggiunti 900 adulti italiani, dei quali solo 478 sono stati inclusi nell’analisi. Ai soggetti è stato inviato un questionario di 11 domande a risposta multipla, con un tempo libero di compilazione della durata di 15 settimane. Lo scopo del questionario era comprendere le convinzioni dei pazienti sull’origine del popping sound e la loro idea generale circa gli effetti della manipolazione, cercando un possibile legame con i modelli scientifici più attuali e la capacità da parte del professionista di influenzare la convinzione dei pazienti sui meccanismi teorici sottesi.

Nel gruppo campione sono state incluse sia persone con precedenti esperienze di terapie manipolative (n= 303), sia individui senza precedenti storie di terapia manipolativa (n= 175). Dall’analisi è emerso che il 31% dei partecipanti (n = 94) ed appartenenti al gruppo di individui con precedenti storie di terapia manipolativa, non avesse mai ricevuto spiegazioni dal proprio terapeuta in merito alla manipolazione somministrata. In una buona parte dei soggetti, le convinzioni sul meccanismo di funzionamento della tecnica si è dimostrato in disaccordo con gli attuali modelli teorici forniti dalla letteratura scientifica (tribonucleazione e cavitazione). Il 9,9% (n = 30) dei partecipanti, per spiegare il meccanismo alla base della terapia manipolativa, ha ipotizzato una dinamica di “riallineamento” dei segmenti ossei (ndr. ebbene si, avete capito bene, girano ancora questi falsi miti).

In linea generale, i partecipanti allo studio hanno riportato la convinzione che il popping sound fosse correlato all’efficacia della tecnica e che il raggiungimento del rumore articolare fosse necessario per la riuscita della stessa. Secondo gli autori, le convinzioni tra i gruppi coinvolti erano molto simili, aspetto che ha suggerito come le istruzioni fornite dai terapeuti non siano state in grado di influenzare le convinzioni dei pazienti.

In ogni modo, questo non è stato l’unico gruppo di ricerca ad effettuare una simile indagine. Pensiamo ad esempio allo studio del 2018 di Christophe Demoulin et al., i quali hanno passato in rassegna le convinzioni di un gruppo di individui con e senza esperienza di terapia manipolativa.  Anche in questo caso è stato chiesto loro cosa pensassero dei suoni articolari emersi durante la manipolazione spinale.

Nell’analisi sono stati inclusi 100 individui,  di cui 60 senza storia di manipolazione spinale. In questo gruppo, 40 individui si presentavano asintomatici (con o senza una storia passata di dolore spinale) mentre 20 presentavano dolore spinale non specifico. I restanti 40 pazienti avevano una storia di interventi di manipolazione spinale e tra questi, 20 erano asintomatici e 20 presentavano dolore spinale. Tutti i soggetti sono stati coinvolti in un’intervista individuale, durante la quale è stato completato un questionario riflettente le personali credenze sul PS.

Anche in questo caso, la grande maggioranza dei partecipanti ha dimostrato convinzioni errate sull’origine del suono articolare. I PS sono stati attribuiti nuovamente ad un riposizionamento vertebrale (49% dei partecipanti), o all’attrito tra due vertebre (23% dei partecipanti) mentre solo il 9% dei partecipanti ha ricondotto il suono come conseguenza della formazione di bolle di gas nell’articolazione. Il 40% dei partecipanti, inoltre, ha considerato il PS come requisito essenziale per la riuscita della manipolazione spinale.

Christophe Demoulin e colleghi, davanti a simili risultati, sono stati portati a esprimere un giudizio molto chiaro: tali credenze e l’elevata prevalenza di convinzioni infondate sulla manipolazione spinale devono essere considerate dannose. L’imporsi di idee cosi malsane, (es. una struttura anatomica fuori dai propri parametri fisio-anatomici) rafforzerebbe convinzioni altrettanto errate di fragilità o instabilità della schiena, aspetto che a sua volta porterebbe i soggetti a ricercare un aiuto professionale con lo scopo di ripristinare il normale “allineamento” vertebrale. Questo circolo vizioso, rischierebbe di incentivare comportamenti di evitamento ed alterare la percezione cognitiva della persona rispetto alla propria condizione, favorendo la progressione verso le forme di dolore cronico. Per di più, questi individui sarebbero meno inclini all’autogestione dei sintomi, un fattore chiave per le terapie del dolore e per garantire una migliore risposta terapeutica. Gli autori inoltre, hanno ribadito che i pazienti sono spesso desiderosi di ricevere informazioni in merito alle manipolazioni spinali, ragion per cui sarebbe ideale garantire loro una corretta ed esaustiva spiegazione dell’intervento terapeutico.

Gli studi di Demoulin e Bergamino riportano alla memoria le prime osservazioni del 1984, quando Zusman M evidenziò come su 96 pazienti con dolore spinale, il 53% era solito attribuire il problema ad uno spostamento di un muscolo, di un disco o di un’articolazione, perpetuando anche in questo caso luoghi comuni incentrati sulla fragilità e la possibile instabilità della colonna. A quasi più di 30 anni di distanza, siamo ancora nella stessa situazione.

In conclusione
Per rifarmi alle parole di Christophe Demoulin, così come ai pazienti dovrebbe  essere chiarito che la manipolazione spinale non è utile a riposizionare una struttura ossea e che il suono articolare riflette semplicemente un processo di cavitazione fisica o tribonucleazione, similmente bisognerebbe tranquillizzare i pazienti in merito al fatto che la presenza di suono non sia associata necessariamente ad una maggiore efficacia della tecnica.

Il popping sound sicuramente è fonte di grande soddisfazione per chi lo induce e per chi lo sperimenta. Ma se da una parte la sua presenza potrebbe innescare un effetto psicologico benefico (convinzione di efficacia), la sua assenza potrebbe innescare uno spiacevole effetto nocebo, (convinzioni sul fallimento della manovra). In entrambi i casi non limitiamoci al silenzio e cerchiamo di informare correttamente tutti i nostri assistiti.

FONTI:
Bergamino M, Vongher A, Mourad F, Dunning J, Rossettini G, Palladino M, Fernández-de-Las-Peñas C, Testa M, Maselli F. Patient Concerns and Beliefs Related to Audible Popping Sound and the Effecitveness of Manipulation: Findings From an Online Survey. J Manipulative Physiol Ther. 2022 Jun 23:S0161-4754(22)00038-0. doi: 10.1016/j.jmpt.2022.03.021. Epub ahead of print. PMID: 35753885.

Chandran Suja V, Barakat AI. A Mathematical Model for the Sounds Produced by Knuckle Cracking. Sci Rep. 2018 Mar 29;8(1):4600. doi: 10.1038/s41598-018-22664-4. PMID: 29599511; PMCID: PMC5876406.

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Cramer GD, Ross JK, Raju PK, Cambron JA, Dexheimer JM, Bora P, McKinnis R, Selby S, Habeck AR. Distribution of cavitations as identified with accelerometry during lumbar spinal manipulation. J Manipulative Physiol Ther. 2011 Nov;34(9):572-83. doi: 10.1016/j.jmpt.2011.05.015. Epub 2011 Jul 18. PMID: 21986305; PMCID: PMC3215819.

Demoulin C, Baeri D, Toussaint G, Cagnie B, Beernaert A, Kaux JF, Vanderthommen M. Beliefs in the population about cracking sounds produced during spinal manipulation. Joint Bone Spine. 2018 Mar;85(2):239-242. doi: 10.1016/j.jbspin.2017.04.006. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28456600.

Flynn TW, Fritz JM, Wainner RS, Whitman JM. The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1057-60. doi: 10.1016/s0003-9993(03)00048-0. PMID: 12881834.

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Dott. Antonio Pranzitelli
Fisioterapista Osteopata
TERMOLI (CB) 86039