Case report: il trattamento osteopatico della lombalgia cronica in una paziente affetta da sclerosi multipla

Introduzione:
La sclerosi multipla è una malattia autoimmune infiammatoria cronica che, tra le diverse manifestazioni sintomatologiche, annovera anche il dolore lombare cronico.
Presentazione del caso:
La paziente, donna di 55 anni che lamenta dolore lombare da 5 anni, soffre di sclerosi multipla recidivante remittente diagnosticatale all'età di 32 anni. Il dolore lombare è ascrivibile ad un quadro di degenerazione artrosica (come riportato da RX) dei metameri vertebrali di L4-L5 e L5-S1, aggravato dalla sedentarietà della paziente. La sintomatologia risponde positivamente al calore, allo stretching e all'applicazione topica di pomate con principi attivi appartenenti alla classe dei FANS. Il trattamento osteopatico svolto si è focalizzato su tecniche di rilascio miofasciale a livello lombare e degli arti inferiori e tecniche a livello del diaframma. Per monitorare l'andamento dei trattamenti (1 trattamento a settimana per un totale di 6 settimane) sono stati somministrati questionari relativi all'intensità del dolore (NRS, Numerical Rating Scale) e al grado di disabilità (Roland Morris Disability Questionnaire)
Conclusioni:
Il trattamento osteopatico si è dimostrato efficace nella riduzione del dolore, della disabilità e della sensazione di affaticamento e, inoltre, ha registrato un miglioramento dell'umore della paziente.

La Sclerosi Multipla è una patologia autoimmune infiammatoria cronica che colpisce il sistema nervoso centrale; è caratterizzata da un'attivazione delle cellule T autoreattive che comporta una demielinizzazione, con conseguente degenerazione, delle cellule neuronali (Bassem e Alroughani, 2018). Tra le vaste e varie manifestazioni sintomatologiche della sclerosi multipla si annovera anche il dolore lombare cronico. Lo scopo di questo case report è quindi la considerazione del trattamento osteopatico nel miglioramento dei sintomi legati alla lombalgia cronica in una paziente affetta da sclerosi multipla.

a) Dati demografici: donna, 55 anni, impiegata, sedentaria e obesa, non svolge attività fisica
b) Sintomatologia prevalente riportata dal paziente: lombalgia cronica
c) Anamnesi fisiologica e patologica, familiare e psicosociale, inclusi aspetti relativi a: diagnosi di sclerosi multipla recidivante remittente all'età di 32 anni e in cura con Interferone β-1a (Betaferon), lombalgia da 5 anni da degenerazione artrosica a livello L4-L5 e L5-S1 per cui ha svolto sedute fisioterapiche con beneficio, pregresso periodo in cura presso psichiatra per problematiche depressive attualmente risolte. Familiarità per diabete di tipo II e ipertensione. Pregressa frattura del malleolo peroneale destro e lieve whiplash.

All'esame obiettivo: schema principale antero-posteriore con rettilineizzazione di tutte le curve, priorità a livello lombare (L2-L3) e secondarietà a livello cervico-dorsale. Si sovrappone uno schema laterale ascendente, derivato dalla caviglia destra che ha instaurato un atteggiamento di pronazione del piede e di flessione del ginocchio, con lieve basculamento del bacino omolaterale e traslazione di compenso controlaterale; a livello rachideo si nota una curva lombare sinistro-convessa che modifica, a livello di L3, la propria convessità per tutto il resto della colonna.

NRS: somministrata prima e dopo ogni trattamento

RMDQ: somministrata prima di ogni trattamento

a) Test diagnositici: all'EO è stata valutata la postura (vedi sopra) e sono stati eseguiti test osteopatici per escludere la presenza di eterometria degli arti inferiori (standing test, extension dynamic test ed external rotation leg position test). RX ha riportato degenerazione artosica del tratto L4-L5 e L5-S1.
b) Ostacoli al processo diagnostico: assenti
c) Ragionamento diagnostico, incluse le diagnosi differenziali: esclusione delle red flags al trattamento osteopatico sulla base dell'assenza di sintomi e segni che potessero includerle; DD tra dolore artrosico, dolore da erniazione discale senza radicolopatia (escluso sulla base del referto radiografico), dolore derivato da sofferenza viscerale intestinale a carico del tratto colico (escluso per l'assenza di sintomi colici e per la presenza di un dolore legato alla meccanica).

Tipologie di intervento: trattamento manipolativo osteopatico basato su tecniche di rilascio miofasciale dirette alla lombare e agli arti inferiori e successivamente anche al diaframma. La paziente assume tre volte a settimana Interferone β-1a (Betaferon) mediante iniezione sottocutanea da lei stessa effettuata. Non assume altri farmaci.

Il decorso della sintomatologia della paziente è stato descritto nella tabella di cui sopra.

La paziente è stata scelta poiché la sua sintomatologia è collegata in parte alla sclerosi multipla, patologia autoimmune cronica e degenerativa ancora priva di una terapia definitiva (Bassem e Alroughani, 2018), che si pone come principale ostacolo alla remissione totale dei sintomi e in parte al suo stile di vita, sedentario e privo di attività fisica. Il dolore lombare muscolo- scheletrico, presente in soggetti affetti da sclerosi multipla, è uno dei sintomi meno indagati in letteratura, soprattutto in termini di trattamento. Secondo alcuni studi la prevalenza di tale sintomo si è riscontrata pari al 16,4% (Solaro et al., 2004), al 25,1% (Ferraro et al., 2017) e al 29% (Kahraman et al., 2019) nei pazienti affetti da sclerosi multipla. Il dolore muscolo- scheletrico, poi, influisce negativamente sulla qualità della vita dei suddetti pazienti, aumentando significativamente i parametri di ansia e depressione (Kalia e O'Connor, 2005).
Si ritiene che circa il 5,4% dei pazienti affetti da sclerosi multipla ricorra al trattamento osteopatico per migliorare la propria sintomatologia e la propria qualità della vita (Stoll et al., 2012).

Il trattamento osteopatico, specifico per ogni paziente e sulla base del riscontro delle disfunzioni somatiche da parte di un operatore si è rivelato efficace, in soggetti con sclerosi multipla, nella riduzione dell'affaticamento e dello stato depressivo rispetto ad un gruppo non trattato (Cordano et al., 2017). Il numero di pazienti a cui è stato applicato il trattamento è tuttavia esiguo e la descrizione del trattamento consta solo di un elenco di tecniche, incluse quelle di rilascio miofasciale; per questi motivi, tale studio propone un protocollo non replicabile (Cordano et al., 2017).
Secondo Porcari et al. (2019), invece, il trattamento osteopatico contribuisce a quello riabilitativo in maniera positiva nel miglioramento degli stati d'ansia, dell'affaticamento e della deambulazione nei pazienti affetti dalla patologia rispetto a pazienti a cui è stato somministrato solo il trattamento riabilitativo. Gli autori, tuttavia, non hanno descritto le tecniche che sono state effettuate durante i trattamenti osteopatici, motivo per cui anche tale lavoro si dimostra di difficile replicabilità. Yates et al. (2002) hanno invece riportato gli effetti del trattamento osteopatico nei pazienti con sclerosi multipla abbinati ad un programma di esercizi concentrici ed eccentrici di massimo sforzo. Il trattamento osteopatico ha avuto l'obiettivo di correggere le disfunzioni riscontrate nelle pazienti mediante tecniche miofasciali, tecniche dirette ed indirette (Yates et al., 2002).
Tuttavia, nonostante si siano registrati risultati positivi per quanto riguarda la forza, non è stato possibile discernere se gli stessi siano derivati dal trattamento osteopatico o dagli esercizi.

A livello degli arti inferiori, il massaggio miofasciale, abbinato ad una serie di esercizi, si è dimostrato una valida linea terapeutica per ridurre affaticamento e dolore e migliorare la qualità della vita dei soggetti affetti da sclerosi multipla, il tutto rispetto a protocolli di soli esercizi, di solo massaggio o di nessun trattamento (Negahban, Rezaie e Goharpey, 2013). Si pensa che gli effetti benefici sortiti dal massaggio possano essere causati o dagli effetti pratici della teoria del "Gate Control" midollare, o dal rilascio di serotonina (che ha effetti inibitori sul dolore), o dal miglioramento della vascolarizzazione del tessuto che consente anche il drenaggio dell'acido lattico accumulato (Negahban, Rezaie e Goharpey, 2013). Sebbene il massaggio Svedese descritto nello studio non sia un trattamento osteopatico, è oltremodo opinabile il fatto che gli effetti sortiti dallo stesso, ovvero di rilassamento muscolare e miglioramento del drenaggio tissutale (Patterson et al., 2008), siano anche gli stessi sortiti dalle tecniche di rilascio miofasciale, con l'aggiunta della riduzione del dolore e il miglioramento della funzionalità tissutali (Arguisuelas et al., 2017).

L'utilizzo delle tecniche di rilascio miofasciale è stato dimostrato essere un protocollo di trattamento efficace nella cura del dolore lombare cronico (Angeli Boff et al., 2019; Arguisuelas et al., 2017; Arguisuelas et al., 2019; Branchini et al., 2016; Castro-Sánchez et al., 2016; Harper, Steinbeck and Aron, 2018; Licciardone et al., 2003).

Dallo studio di Angeli Boff et al. (2019), è emerso che le tecniche di rilascio miofasciale, quando abbinate a delle manipolazioni lombari e sacro-iliache, migliorino debolmente lo stato di disabilità e la qualità della vita dei pazienti rispetto alle sole manipolazioni. Questo risultato, seppur poco rilevante, permette di considerare l'esecuzione di tecniche di rilascio miofasciale durante un trattamento per lombalgia cronica. Gli effetti di entrambi i trattamenti, tuttavia, non sono stati rilevati a tre mesi dall'ultimo trattamento, come invece preventivato dagli autori e non si sono registrate differenze rilevanti tra il gruppo che ha subito la terapia manipolativa e il gruppo che ha subito, in aggiunta alla stessa, il trattamento miofasciale (Angeli Boff et al., 2016).

Nello studio di Castro-Sánchez et al. (2016), invece, vengono confrontati gli effetti delle tecniche manipolative spinali lombari con gli effetti delle tecniche funzionali (che annoverano anche quelle dirette al sistema miofasciale con l'obiettivo del rilascio tissutale) eseguite nello stesso distretto. Si evince che le tecniche manipolative non risultino superiori, in termini di efficacia e riduzione dei sintomi, rispetto a quelle funzionali, eccetto nella lieve riduzione dello stato di disabilità (Castro-Sánchez et al., 2016). Gli autori aggiungono, poi, che i risultati di entrambe le tecniche non differiscono nel breve termine (Castro-Sánchez et al., 2016).
Lo studio di Arguisuelas et al. (2017), contrariamente ai risultati ottenuti da Angeli Boff et al. (2019), ha riportato un miglioramento nei parametri del dolore e della disabilità nei pazienti trattati con rilascio miofasciale a dodici settimane dall'ultimo trattamento, il tutto rispetto ai pazienti che hanno ricevuto un trattamento miofasciale sham. Gli autori suggeriscono che tali risultati siano imputabili agli effetti pratici della teoria del "Gate Control" midollare (Arguisuelas et al., 2017), così come supposto circa gli effetti del massaggio da Negahban, Rezaie e Goharpey (2013). Uno studio randomizzato analogo al precedente e pubblicato due anni dopo da alcuni degli stessi autori, ha dimostrato che il trattamento miofasciale è più efficace di un trattamento sham non solo in termini di riduzione del dolore e miglioramento dello stato di disabilità, ma anche di attività mioelettrica registrata a livello della muscolatura paravertebrale lombare (Arguisuelas et al., 2019). Gli autori hanno infatti registrato l'attività mioelettrica dei muscoli erettori lombari in posizione di massima flessione del rachide: fisiologicamente tale valore dovrebbe essere minimo o silente, cosa che invece non si verifica in caso di lombalgia cronica (Neblett et al., 2003). Il gruppo trattato con tecniche miofasciali ha riportato gli effetti positivi di cui sopra, ma, tuttavia, sono stati esaminati gli effetti dei trattamenti solo per un periodo di due settimane, senza follow-up successivi come nei precedenti studi di Arguisuelas et al. (2017) e di Angeli Boff et al. (2019), supportando quindi la tesi dell'efficacia delle tecniche miofasciali sul breve termine. Branchini et al. (2016) propongono invece un protocollo di trattamento fasciale, diretto anche alla componente muscolare, alternato ad un protocollo fisioterapico manuale standard, per il trattamento della lombalgia cronica aspecifica. La linea guida proposta si è dimostrata essere più significativa rispetto ad un trattamento fisioterapico stilato appositamente per ogni paziente (Branchini et al., 2016) in termini di riduzione del dolore e del grado di disabilità. Si tratta, tuttavia, di uno studio che non isola il trattamento fasciale dall'approccio fisioterapico e che non monitora gli effetti dei trattamenti sul lungo termine.

Analogamente a Branchini et al. (2016), anche Harper, Steinbeck e Aron (2018) non isolano il trattamento di rilascio fasciale dal trattamento fisioterapico standard per la lombalgia. I risultati si rivelano essere migliori nel gruppo che ha subito anche il trattamento di rilascio fasciale, soprattutto in termini di riduzione del dolore, percezione di un miglioramento dello stato di salute e grado di disabilità (Harper, Steinbeck e Aron, 2018). Il trattamento fisioterapico che viene preso in esame, però, consta anche di tecniche di terapia manuale, come manipolazioni, mobilizzazione graduale dei tessuti e tecniche di soft tissue (Harper, Steinbeck e Aron 2018); si tratta di tecniche comuni anche al trattamento osteopatico, che possono suggerire che un approccio osteopatico alla lombalgia cronica possa essere allo stesso modo efficace quando include anche tecniche di rilascio fasciale. Ciò che emerge dallo studio di Licciardone et al. (2003), infine, è che il trattamento osteopatico, che includa tecniche di rilascio miofasciale, mostri effetti significativi sulla riduzione del dolore e sul miglioramento della funzionalità fisica rispetto ad un trattamento sham o ad un'assenza di trattamento. I risultati sortiti sono stati ottenuti a seguito di un protocollo di trattamento durato circa sei mesi ma, tuttavia, dopo tale periodo non sono stati riportati altri dati per valutare se gli effetti misurati fossero perdurati.

Circa la sclerosi multipla e la sintomatologia di affaticamento, un articolo di poca validità a causa di diversi fattori, come il fatto di essere un case report che quasi non descrive le caratteristiche del paziente e l'assenza di una descrizione accurata del protocollo di trattamento discusso, propone un approccio al diaframma (Anderson, Hiserote e Pierce-Talsma, 2018). Gli autori sostengono che delle tecniche sul diaframma possano migliorare le disfunzioni respiratorie agendo sulle componenti linfatiche, vascolari e anche psicologiche (Anderson, Hiserote e Pierce-Talsma, 2018). Nonostante gli evidenti limiti presentati da quest'articolo, l'approccio al diaframma viene preso in considerazione da Martí-Salvador et al. (2018) nel trattamento del dolore lombare cronico. Lo studio dimostra infatti che un trattamento osteopatico, basato anche su tecniche di rilascio miofasciale, che includa un rilascio ed un bilanciamento del diaframma, produca risultati migliori rispetto ad un trattamento osteopatico senza approccio al diaframma (Martí-Salvador et al. 2018).

La paziente riporta di essere stata soddisfatta della riduzione della sua sintomatologia algica e aggiunge un miglioramento del suo umore e della sua sfera psicologica. Si dimostra inoltre propensa ad considerare un cambiamento nelle sue abitudini quotidiane circa l'inserimento di sedute di attività fisica volte anche alla perdita di peso.